DIAGRAMA DE ISHIKAWA
El Diagrama de Ishikawa, es una
herramienta de la calidad que ayuda a levantar las causas-raíces de un
problema, analizando todos los factores que involucran la ejecución del
proceso, el diagrama tiene en cuenta todos los aspectos que pueden haber
llevado a la ocurrencia del problema, de esa forma, al utilizarlo, las
posibilidades de que algún detalle sea olvidado disminuyen considerablemente.
DESCRIPCION (Describa
de forma clara cómo sucedió el accidente/incidente):
|
|
Como mencionan ambos involucrados, la cronología de los eventos que
desencadenaron en un accidente, parten desde que el departamento de Infill
Drilling solicita a través de la Ing. xxxx. al joven xrxxl apoyo
con el vehículo de Geología Mina para trasladar cajas de núcleo del área de
loggueo al área de corte de núcleo, actividad que se ha venido haciendo no
solo con el vehículo de geología sino con otros vehículos que nos prestan
apoyo. Aproximadamente a las 13:00hrs llegó el joven xxx con el
vehículo el cual estacionó de reversa con la caja o batea hacia el Oeste
(área de loggueo) y la punta de la camioneta viendo hacia el Este (área de
corte de núcleo). Personal de Infill Drilling procedió a cargar y acomodar
las cajas de núcleo, entre ellos el joven xxxxxx.; aproximadamente a
las 13:15 hrs., el vehículo quedo cargado y listo para moverlo una distancia
no mayor a 30m que es donde está la zona de corte de núcleo y totalmente de
frente a la misma camioneta. Como se relata por ambos, el joven xxxxx., le pide al encargado
del vehículo, el Joven xxxxx ., que le dé oportunidad de manejar la
camioneta hasta el área de corte, el joven xxxxx ., quien a su vez lo
cuestiona sobre si sabe manejar estándar, siendo la respuesta que no sabe muy
bien porque solo ha manejado automático, pese a ello el joven Uriel Arango
accede a prestar el vehículo. Ambos se suben a la camioneta, xxxxxx como piloto y xxxxx como copiloto. Una vez dentro del vehículo, xxxxxx procedió a prenderlo y xxxxx quitó el freno de mano, , xxxxxx embragó el clutch y comenzó a avanzar lentamente, sin embargo, al
avanzar unos 20m y ver que el camino se acortaba xxxxxx por falta de
pericia sintió que no podría girar lo suficiente para quedar en la posición
correcta, se puso nervioso y quiso frenar instintivamente, sin embargo, al no
conocer el vehículo piso el acelerador en lugar del freno, provocando que en
el espacio tan corto que tenía se proyectara inmediatamente contra el
pasamanos sobre la barda perimetral de la bodega 3 de rechazos,
avanzando después unos 7.5m para
rematar contra el muro de lámina de la bodega 3 de rechazos. De manera
instintiva, xxxxxx quito los pies de los pedales del vehículo, y al ir
en primera velocidad, este se apagó automáticamente. Después del impacto y
una vez apagada la camioneta, xxxxx procedió a bajarse de manera
natural, mientras que xxxx tuvo que bajar del lado del copiloto ya
que su lado había quedado obstruido y a unos 1.5m de altura sobre el
“callejón” que separa el muro perimetral con la bodega 3 de núcleo. |
Para realizar el diagrama de Ishikawa se siguieron los
siguiente puntos para tener las idea especifica de lo que se analizara.-
1. El problema a identificar es el
accidente respecto al choque que se presentó en la unidad.
2. Lluvia de ideas en donde se ha
decidido rodear el problema desde las categorías donde se identifican como de
importancia.
·
Personas.
·
Procedimientos.
·
Materiales.
·
Carretera.
3. Tomamos cada una de la lluvia de idea
y profundizamos en la mismas para lo cual nos realizamos preguntas:
a. Personas
·
¿Por
qué las personas chocaron?
o
Falta
de capacitación.
o
Falta
de supervisión.
o
Exceso
de confianza.
b. Procedimientos
·
¿Qué
fallo en los procedimientos?
o
Las
prácticas deficientes de trabajo.
o
Toma
de malas decisiones.
c. Mente en el trabajo.
·
¿En
qué fallo el conductor?
o
Temerario.
o
Reflejos
deficientes.
d. Carretera.
·
¿Por
qué la carretera afecto?
o
Esta
angosta el camino para maniobrar.
o
El
camino es sinuoso.
4. Con estos puntos procedemos a
realizar el diagrama de Ishikawa profundizando en las respuestas dadas a cada
pregunta.
Profundizando en el diagrama podemos
ver que una categoría de relaciona con la otra y se aprecia que el error humano
fue la causa principal del accidente, la cual se puede dividir en acciones
intencionadas y acciones no intencionadas.
No hay comentarios:
Publicar un comentario