sábado, 28 de noviembre de 2020

Determine la causa raíz del accidente laboral, utilizando los métodos ISHIKAWA.

 

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

 

El Diagrama de Ishikawa, es una herramienta de la calidad que ayuda a levantar las causas-raíces de un problema, analizando todos los factores que involucran la ejecución del proceso, el diagrama tiene en cuenta todos los aspectos que pueden haber llevado a la ocurrencia del problema, de esa forma, al utilizarlo, las posibilidades de que algún detalle sea olvidado disminuyen considerablemente.


DESCRIPCION (Describa de forma clara cómo sucedió el accidente/incidente):

Como mencionan ambos involucrados, la cronología de los eventos que desencadenaron en un accidente, parten desde que el departamento de Infill Drilling solicita a través de la Ing. xxxx. al joven xrxxl  apoyo con el vehículo de Geología Mina para trasladar cajas de núcleo del área de loggueo al área de corte de núcleo, actividad que se ha venido haciendo no solo con el vehículo de geología sino con otros vehículos que nos prestan apoyo.

Aproximadamente a las 13:00hrs llegó el joven xxx con el vehículo el cual estacionó de reversa con la caja o batea hacia el Oeste (área de loggueo) y la punta de la camioneta viendo hacia el Este (área de corte de núcleo). Personal de Infill Drilling procedió a cargar y acomodar las cajas de núcleo, entre ellos el joven xxxxxx.; aproximadamente a las 13:15 hrs., el vehículo quedo cargado y listo para moverlo una distancia no mayor a 30m que es donde está la zona de corte de núcleo y totalmente de frente a la misma camioneta.

Como se relata por ambos, el joven  xxxxx., le pide al encargado del vehículo, el Joven xxxxx ., que le dé oportunidad de manejar la camioneta hasta el área de corte, el joven xxxxx ., quien a su vez lo cuestiona sobre si sabe manejar estándar, siendo la respuesta que no sabe muy bien porque solo ha manejado automático, pese a ello el joven Uriel Arango accede a prestar el vehículo. Ambos se suben a la camioneta, xxxxxx   como piloto y xxxxx como copiloto. Una vez dentro del vehículo, xxxxxx procedió a prenderlo y xxxxx quitó el freno de mano, , xxxxxx embragó el clutch y comenzó a avanzar lentamente, sin embargo, al avanzar unos 20m y ver que el camino se acortaba xxxxxx por falta de pericia sintió que no podría girar lo suficiente para quedar en la posición correcta, se puso nervioso y quiso frenar instintivamente, sin embargo, al no conocer el vehículo piso el acelerador en lugar del freno, provocando que en el espacio tan corto que tenía se proyectara inmediatamente contra el pasamanos sobre la barda perimetral de la bodega 3 de rechazos, avanzando  después unos 7.5m para rematar contra el muro de lámina de la bodega 3 de rechazos. De manera instintiva, xxxxxx quito los pies de los pedales del vehículo, y al ir en primera velocidad, este se apagó automáticamente. Después del impacto y una vez apagada la camioneta, xxxxx procedió a bajarse de manera natural, mientras que xxxx  tuvo que bajar del lado del copiloto ya que su lado había quedado obstruido y a unos 1.5m de altura sobre el “callejón” que separa el muro perimetral con la bodega 3 de núcleo.

 


Para realizar el diagrama de Ishikawa se siguieron los siguiente puntos para tener las idea especifica de lo que se analizara.-

1.      El problema a identificar es el accidente respecto al choque que se presentó en la unidad.

2.      Lluvia de ideas en donde se ha decidido rodear el problema desde las categorías donde se identifican como de importancia.

·         Personas.

·         Procedimientos.

·         Materiales.

·         Carretera.

 

3.      Tomamos cada una de la lluvia de idea y profundizamos en la mismas para lo cual nos realizamos preguntas:

a.      Personas

·         ¿Por qué las personas chocaron?

o   Falta de capacitación.

o   Falta de supervisión.

o   Exceso de confianza.

b.      Procedimientos   

·         ¿Qué fallo en los procedimientos?

o   Las prácticas deficientes de trabajo.

o   Toma de malas decisiones.

c.       Mente en el trabajo.

·         ¿En qué fallo el conductor?

o   Temerario.

o   Reflejos deficientes.

d.      Carretera.

·         ¿Por qué la carretera afecto?

o   Esta angosta el camino para maniobrar.

o   El camino es sinuoso.

 

4.      Con estos puntos procedemos a realizar el diagrama de Ishikawa profundizando en las respuestas dadas a cada pregunta.




Profundizando en el diagrama podemos ver que una categoría de relaciona con la otra y se aprecia que el error humano fue la causa principal del accidente, la cual se puede dividir en acciones intencionadas y acciones no intencionadas.



sábado, 21 de noviembre de 2020

Explicación de un Accidente Sucedido en la Empresa Minera XXXX

 

Accidente sucedido en la unidad minera.

 

Empresa:

 

Área:    

InfillDrilling      

Accidente o Incidente:         

Accidente.            

 

Lugar:          

Pateos de muestreo.   

Fecha del suceso: 27, febrero, 2019

 

Hora del suceso:

 13:45 pm

 

 

LESION PERSONAL

DAÑO A LA PROPIEDAD

ACCIDENTE / INCIDENTE

 

 

Lesionado- Accidente / Involucrado Incidente:

Martin Muñoz y Uriel Arango.

Daño a la propiedad:

Daño a la mallas de protección y bodega de nucle.

Personal que informa el accidente/incidente:  

Uriel Arango.                

 

Ocupación: Cortador de núcleo y Muestro de patios respectivamente.

Impacto – Costos:

$45,000.00

 

Ocupación del reportante:

Geologo Sr.

                       

 

Naturaleza de Lesión:

NO hubo lesiones

Naturaleza del daño:

Físico

 

Tipo del  Accidente / Incidente:

ML (accidente con pérdidas materiales)

 

         

 

Fecha de Nacimiento:

Uriel Arango V.: 19/08/1994

Martin Muñoz M.: 24/10/1992

        

Estado Civil:

 

Uriel Arango V.: Soltero

Martín Muñoz M.: Casado

               

Antigüedad en la empresa:

 

Uriel Arango V.: 2 años y 13 días

Martín Muñoz m.: 11 meses y 19 días

          

 

Fecha de Ingreso a CMC:

Uriel Arango V.:18/03/2015

Martín Muñoz M.: 20/04/2016

Grado de Instrucción:

Uriel Arango V.: Bachillerato

Martín Muñoz M.: Secundaria

Fecha de reincorporación al trabajo: NA

 

Turno: lunes a viernes, 8:00 a 17:30 pm y cuando se requiere sábado       

# Días laborados de su Jornada: 6      

Tiempo de Experiencia en el Puesto:

Uriel Arango V.: 2 años

Martín Muñoz M.: 11 meses

           

 

Edad:

Uriel Arango V.: 22 años

Martín Muñoz M.: 24 años

Años de Experiencia en Minería:

Uriel Arango V.:2 años

Martín Muñoz M.: 11 meses

         

No. IMSS del lesionado u otro:

Uriel Arango V.: 051494xxxxx

Martin Muñoz M.: 781192xxxxx

 

                            

DESCRIPCION (Describa de forma clara cómo sucedió el accidente/incidente):

 

Como mencionan ambos involucrados, la cronología de los eventos que desencadenaron en un accidente, parten desde que el departamento de Infill Drilling solicita a través de la Ing. Maricela M. al joven Uriel Arango apoyo con el vehículo de Geología Mina para trasladar cajas de núcleo del área de loggueo al área de corte de núcleo, actividad que se ha venido haciendo no solo con el vehículo de geología sino con otros vehículos que nos prestan apoyo.

Aproximadamente a las 13:00hrs llegó el joven Uriel Arango con el vehículo el cual estacionó de reversa con la caja o batea hacia el Oeste (área de loggueo) y la punta de la camioneta viendo hacia el Este (área de corte de núcleo). Personal de Infill Drilling procedió a cargar y acomodar las cajas de núcleo, entre ellos el joven Martín Muñoz M.; aproximadamente a las 13:15 hrs., el vehículo quedo cargado y listo para moverlo una distancia no mayor a 30m que es donde está la zona de corte de núcleo y totalmente de frente a la misma camioneta.

Como se relata por ambos, el joven Martín Muñoz., le pide al encargado del vehículo, el Joven Uriel Arango., que le dé oportunidad de manejar la camioneta hasta el área de corte, el joven Uriel Arango., quien a su vez lo cuestiona sobre si sabe manejar estándar, siendo la respuesta que no sabe muy bien porque solo ha manejado automático, pese a ello el joven Uriel Arango accede a prestar el vehículo. Ambos se suben a la camioneta, Martín Muñoz como piloto y Uriel Arango como copiloto. Una vez dentro del vehículo, Martín Muñoz procedió a prenderlo y Uriel Arango quitó el freno de mano, , Martín Muñoz embragó el clutch y comenzó a avanzar lentamente, sin embargo, al avanzar unos 20m y ver que el camino se acortaba Martín Muñoz por falta de pericia sintió que no podría girar lo suficiente para quedar en la posición correcta, se puso nervioso y quiso frenar instintivamente, sin embargo, al no conocer el vehículo piso el acelerador en lugar del freno, provocando que en el espacio tan corto que tenía se proyectara inmediatamente contra el pasamanos sobre la barda perimetral de la bodega 3 de rechazos, avanzando  después unos 7.5m para rematar contra el muro de lámina de la bodega 3 de rechazos. De manera instintiva, Martin Muñoz quito los pies de los pedales del vehículo, y al ir en primera velocidad, este se apagó automáticamente. Después del impacto y una vez apagada la camioneta, Uriel Muñoz procedió a bajarse de manera natural, mientras que Martín Muñoz tuvo que bajar del lado del copiloto ya que su lado había quedado obstruido y a unos 1.5m de altura sobre el “callejón” que separa el muro perimetral con la bodega 3 de núcleo.

 

 

 

 

 

 

En base a la descripción anterior y a la información recabada procedemos a realizar las etapas de Investigación

1.       Objetivos de investigación de accidentes.

·         Determinará las causas del accidente.

·         Determinar costos

·         Crear interés por la seguridad.

2.       Costos de los accidentes.

·         Costos directos: No se presentaron costos directos ya que no se requirió asistencia médica.

·         Costos indirectos: La pérdida parcial de la camioneta ya que esta tendrá que entra a taller y no habrá vehículo para mover las cajas de núcleos lo que ocasionara tiempos perdidos, la rehabilitación de la malla de seguridad y del muro de la bodega de núcleos lo que ocasionara gastos no contemplados en mantenimiento de infraestructuras.

·         Costos Sociales: No existieron.

3.       Causas de los accidentes.

·         Causas directas o inmediatas: No seguir los protocolos para el manejo de unidades dentro de la unidad minera (Licencia de manejo interno).

·         Causas indirectas o mediatas: Exceso de confianza por parte de las personas involucradas, supervisión y liderazgo deficiente.

 

4.       Metodología de la investigación.

·         Se le tomo declaraciones a los testigos (2) los cuales informaron que una vez que terminaron de cargar la camioneta se dieron cuenta que Martin se subió a la misma pero como piloto de la unidad.

·         Área del Suceso:

·         Se tomaron fotos de las diferentes zonas afectadas para tener evidencias y poder realizar un análisis mas profundo.

·         La metodología que se siguió para la investigación de accidente fue la de 5 porqués?

1.    ¿Por qué chocaron?… No freno y acelero.

2.    ¿Por qué no freno y acelero?… Se puso nervioso

3.    ¿Por qué se puso nervioso?…Porque no tiene experiencia.

4.    ¿Por qué no tiene experiencia?… No está capacitado.

5.    ¿Por qué no se encuentra capacitado?… Porque su ares de trabajo es corte y no chofer designado.

 

5.       Generales de la investigación.

·         Se realizó la investigación de perdida a la propiedad.

·         La cual fue llevada a cabo por el geólogo Cuauhtémoc Hdz quien es en encargado del área de cortes de igual forma acompañado por asistente de seguridad industrial Jose Ruiz.

6.       Entrevista.

·         Durante la entrevista se le realizo la pregunta de que estaban realizando antes del accidente y quede igual forma describan las actividades que realizaban.

 

Uriel Arango V.:

a) primero fui a dejar las muestras de mina con los muestreros al laboratorio.

b) Después lleve a los compañeros muestreros al comedor.

c) Estacione la camioneta en el laboratorio y fui a tomar una muestra de humedad a la banda #1

d) Después llevé la camioneta al área de loggueo, la estacione del lado Este para que procedieran a cargarla con las cajas de núcleo que se iban a llevar al área de corte.

Martin Muñoz M.:

a) Por la mañana al llegar a mi área de trabajo subimos cajas de núcleo a las mesas de loggueo.

b) Después tomamos fotografías de cajas de núcleo

c) Después nos fuimos a cortar núcleo.

d) Despues nos hablaron para cargar la camioneta.

 

Se les pidió que describan y simulen las actividades durante el evento.

Uriel Arango V.:

a) Tenía agarrado el freno de mano para accionarlo pero al brincar la malla lo solte.

b) Le pedí que quitara los pies de los pedales.

Martin Muñoz M.:

a) Iba en 2da velocidad pero al momento de querer maniobrar para acomodarme de reversa me puse nervioso y acelere en vez de frenar.

b) Por lo nervioso que estaba no me percate que estaba yendo directo a la bodega de nucleos.

c) Después del primer impacto con la malla de protección procedí aquitar mi pie de los pedales

 

·         Se les pidió que describan y simulen las actividades después del evento.

Uriel Arango V.:

a) Me quite el cinturón de seguridad, levante mi casco y procedí a bajarme de la unidad.

b) Ayude a mi compañero Martin a bajarse de la unidad.

c) Procedí a inspeccionar los daños y luego informar a mi supervisor.

Martin Muñoz M.:

a) Me quite el cinturón de seguridad y me baje del lado del copiloto ya que la puerta del lado del piloto quedo obstruida..

b) Procedí a llamar a mi supervisor e informarles lo sucedido.

 

7.       Resultado.

Durante la investigación se determinó que la principal causa  fue la falta de control administrativo ya que Martin Muñoz no estaba acreditado para mover la unidad, seguidamente de la acciones de omisión de Uriel Arango ya que este era el responsable que tenía a cargo la unidad y por último la omisión de los reglamentos de seguridad por parte de los dos involucrados.

Se realizó con el área de proyectos el costo total de reparar la infraestructura dañada lo cual arrojo un gasto de $ 38,000 y por parte de la asegurado de la camioneta un deducible de $7,000, lo que da un total de  $45,000 de gastos no estimados.

Por lo anterior se tomaron las siguientes acciones correctivas:

Acciones Correctivas

Responsables

Fecha Estimada

Inmediatas

 

 

Designar a un único responsable para el transporte de cajas de núcleo.

InfillDrilling

28 Febrero 2019

Capacitación teórica de manejo a la ofensiva y defensiva para  todos los empleados.

Seguridad Industrial

28 Febrero 2019

Capacitación practica de manejo a la ofensiva y defensiva para  todos los empleados que cuenten con licencia de manejo.

Seguridad Industrial

28 Febrero 2019

Programa de capacitación en Procedimientos, estándares y

Reglamentos.

Seguridad Industrial

28 Febrero 2019

 

 

 

Seguimiento

Responsables

Fecha Estimada

Revisiones de los programas de capacitación

Seguridad Industrial

Cada 15 días a partir de la fecha 28 febrero 2019

Evaluación de Charlas de 15 Minutos

Seguridad Industrial

Cada 30 días a partir de la fecha 28 febrero 2019